.環器疾患：心内膜炎、大動脈解離、不整脈、弁膜症
感染性心内膜炎 infective endocarditis
多くは基礎疾患として心臓弁膜症や先天性心疾患、あるいは易感染性を来す疾患があり、外部から細菌が侵入して、心内膜とくに弁膜組織に感染巣を生じ、それから全身的なセプシスsepsisを引き起こす疾患。
発熱、体重減少、関節痛、筋肉痛、貧血、疲労感。心雑音、脾腫、皮下出血、腎炎。
口腔内常在菌の緑連菌 Streptococcus viridansによるものが最も多い。その他、黄色ブドウ球菌Staphylococcus aureusや白色ブドウ球菌Staphylococcus albus、腸球菌Strptococcus faecalis、グラム陰性桿菌、嫌気性菌。
上気道感染、抜歯、出産、内視鏡検査などが誘因となる。
血液培養により診断を確定し、直ちに抗生物質を投与する。
急性心膜炎 acute pericarditis
心外膜の炎症。
胸痛を訴え、心膜摩擦音を聴取する。心拡大、全身うっ血症状を伴う。大量の浸出液が心膜腔内に貯留すると心タンポナーデの状態（心臓が拡張できなくなり、ポンプ機能が障害される）になり血圧が低下する。
ウイルス、細菌などによる感染性のもの。
リウマチ熱や、膠原病によるもの。
アレルギーによるもの。
腫瘍性のもの。
痛風、尿毒症などの代謝異常によるもの。
外傷、放射線照射によるもの。
原因不明の突発性のもの。
＊慢性収縮性心膜炎 chronic constrictive pericarditis
慢性の心膜炎によって線維性に心膜の肥厚が起こり、かつ癒着・石灰化を伴って、拡張期の心室充満が著しく妨げられる状態。
大動脈解離Aorta Dissection
大動脈の栄養血管の破綻や大動脈内膜の亀裂のために大動脈中層に血液が侵入し、中層の剥離を起こすもの。Marfan症候群や妊娠では解離は中膜の壊死や変性のある場合に起こる。大部分は高血圧の中高齢者におこる。
急激に激しい裂けるような痛みをもって始まる。疼痛の部位は解離の部位に一致することが多い。後ろからバットで殴られたような感じ。呼吸困難、失神、顔面蒼白、発汗、頻拍、血圧は正常のことが多い。
胸部CT, MRIで診断。
De Bakeyの分類：I, II, IIIa, IIIb型。
大動脈瘤 aortic aneurysm
大動脈が局部的に脆弱となり拡大膨隆したもの。無症状のことが多い。大部分は高血圧、虚血性心疾患、脳血管障害で死亡するが、約1/3は拡大して破裂し、急死する。発生部位により外科手術。不整脈
正常洞調律
1)洞結節がペースメーカーとなり→結節間路→房室結節→ヒス束→右脚、左脚→プルキンエ(Purkinje)線維→心室固有筋と興奮が伝わる。
2)60-100/分で変動が10%以下。
不整脈の種類
刺激生成異常によるもの→頻脈性不整脈 tachyarrhythmia
興奮伝導異常によるもの→徐脈性不整脈 bradyarrhythmia
外来で遭遇する治療が必要な不整脈
トルサードドポアンツ：QT間隔の延長を伴う心室頻拍の特殊な型であり，I群およびIII群の抗不整脈薬，抗うつ薬，およびフェノチアジン系の薬剤を投与された患者，および低カリウム血症または低マグネシウム血症を伴う患者に生じる。また、先天性QT延長症候群の患者では，症状を生じると、致死的である。
期外収縮Extrasystole
1)心房性期外収縮 premature atrial contraction (PAC)
2)房室接合部性期外収縮 A-V junctional contraction
3)心室性期外収縮 premature ventricular contraction (PVC)
Lown分類（心室性期外収縮の重症度分類）
Grade ０：心室性期外収縮なし
Grade １：散発する単一の心室性期外収縮
Grade ２：頻発する心室性期外収縮（毎分１個あるいは毎時３０個以上）
Grade ３：多形性心室性期外収縮
Grade ４：反復性心室性期外収縮（Ａ：２連発、Ｂ：３連発以上）
Grade ５：早期性心室性期外収縮（Ｒ ｏｎ Ｔ）
Grade 2以上は心室細動 VF, ventricular fibrillationへ移行する可能性がある。
（Lown B,Wolf M:Approaches to sudden death from coronary heart disease.Circulation 44:130,1971）
発作性頻拍 Paroxysmal tachycardia
1.発作性上室性頻拍 paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)：100-240/分、血圧低下、アダムス・ストークス発作、心不全、胸痛が起きうる。
2.心室性頻拍 ventricular tachycardia (VT)
血圧低下、アダムス・ストークス発作、心不全、胸痛が起き、心室細動へ移行し致死的になる。
3.WPW症候群 Wolff-Parkinson-White syndrome：PQ短縮、機能的脚ブロック、デルタ波を有し、PSVTを惹起する。心房細動、心房粗動、心室性頻拍、および心室細動を起こす可能性もある。
心房細動 Atrial fibrillation
1.心房細動 atrial fibrillation (Af)：
→絶対性不整脈:無症状のことが多い
2.心房粗動 atrial flutter (AF)：
→著明な頻脈、心不全、Adams-Stokes発作、狭心症
3.心室細動 ventricular fibrillation (VF)
→血液の拍出が停止、3-5秒でめまい、5-15秒で意識消失、3-4分で脳の不可逆的変化、死亡。
4.洞不全症候群 sick sinus syndrome：I型：原因不明の持続性洞徐脈(50/分以下）、II型：一過性あるいは持続性の洞停止あるいは洞房ブロック、III型：頻脈性不整脈を伴う洞徐脈（徐脈頻脈症候群）→失神、心不全→人工ペースメーカー植え込み
興奮伝導障害 Conduction disturbance
1.洞房ブロック sino-atrial block：
2.心房内伝導障害 intra-atrial conduction disturbance：p波の幅の増大、心室性の補充収縮、臨床的意義は少ない。
3.房室ブロック atrio-ventricular block：I度房室ブロック、心房興奮の心室への伝導が遅延する；II度房室ブロック、間欠的に房室伝導が途絶え心室興奮が欠落する；III度房室ブロック（完全房室ブロック）、房室伝導はまったくなく、房室接合部性また心室性の調律となる。人工ペースメーカーの適応となる。
4.心室内伝導障害 intra-ventricular conduction disturbance：
右脚ブロック
左脚ブロック
外来で心電図をとるべき症状
心臓専門医のコンサルテーションを受けるべき不整脈
入院が必要な不整脈
抗不整脈薬
作用機序による分類：代表的薬物
薬物で不整脈の治療を行なう場合,その対象となるのはほとんど頻脈性の不整脈であり,心臓に対して抑制的に働く薬物が用いられる｡
Class I :ナトリウムチャンネル抑制
Ia ジソピラミド
Ib リドカイン
Ic 塩酸プロパフェノン
Class II：ベータ遮断（βブロッカー）
塩酸プロプラノロール
Class III：不応期延長
アミオダロン
Class IV：カルシウム拮抗
塩酸ジルチアゼム
心臓弁膜症
僧房弁 −左心房＜＞左心室
大動脈弁 −左心室＜＞大動脈
三尖弁 −右心房＜＞右心室
肺動脈弁 −右心室＜＞肺動脈
リウマチ熱、梅毒によるものは減少
加齢性変化によるものが増加（高齢者)
＜僧房弁狭窄症＞ Mitral Stenosis, MS
大部分がリウマチ性。高齢者で石灰化によるものもある。
左房圧上昇→肺静脈圧上昇→右室圧上昇
正常僧房弁口面積＝4-6平方センチメートルが2.5以下になると症状が出現。
左心不全→呼吸困難、進行すると右心不全として肝うっ血、下肢浮腫。心房細動、脳塞栓。
心不全に対する治療、心房細動に対する治療。
経皮的僧房弁口拡大術（PTMC)、人口弁置換術。
＜僧房弁閉鎖不全症＞ Mitral Regurgitation （MR)
慢性MR：リウマチ熱、僧房弁逸脱症候群、左室拡大、乳頭筋機能不全など。
急性MR：AMIなどによる乳頭筋断裂など。
慢性の場合、左房、左室ともに徐々に拡大、肺高血圧の症状を伴わない場合が多い。
急性の場合、左房の拡大が軽度で圧上昇が強く、肺高血圧、右室圧上昇をきたす。
重症の場合、心不全症状を繰り返す。
弁置換術、弁形成術。
＜大動脈弁狭窄症＞ Aortic Stenosis、AS
大動脈弁口面積＝2.6-3.5平方センチメートルが0.8以下になると左室・大動脈間に圧差を生じる。
弁の肥厚と石灰化によるものが大部分。
長い間無症状で、50歳台から、労作時の息切れ、易疲労性が出現、進行すると心不全、狭心症、失神。
弁置換術。
＜大動脈弁閉鎖不全症＞ Aortic Regurgitation、AR
血液が、収縮期に大動脈から、左室へ逆流する。
加齢に伴う、変性によるものが多い。
慢性AR：リウマチ熱、先天性（大動脈二尖弁など）、大動脈炎、結合組織疾患、梅毒、高血圧、動脈硬化）
急性AR：感染性心内膜炎、大動脈解離、外傷
慢性の場合、長い代償期のあと心不全に至る。
心不全の治療。弁置換術。
心雑音を聴取しやすい部位
●大動脈弁で生じる心雑音→胸骨右縁第２肋間
●肺動脈弁で生じる心雑音→胸骨左縁第２肋間
●僧帽弁で生じる心雑音→胸骨左縁第４-５肋間
●三尖弁で生じる心雑音→胸骨上〜胸骨右縁第４-５肋間
収縮期駆出性雑音 systolic ejection murmur
大動脈弁狭窄症 AS, aortic stenosis
肺動脈弁狭窄症 PS, pulmonary stenosis
心房中隔欠損症 ASD, atrial septal defect with 肺動脈血流量の増加により相対的PSの状態になる
収縮期逆流性雑音 systolic regurgitant murmur
僧帽弁閉鎖不全症 MR, mitral regurgitation
三尖弁閉鎖不全症 TR, tricuspid regurgitation
心室中隔欠損症 VSD, ventricular septal defect
心房収縮性雑音 atriosystolic murmur
拡張期駆出性雑音 diastolic ejection m.として現れる。
大動脈弁閉鎖不全症 AR, aortic regurgitationで--比較的僧帽弁狭窄 relative MSを来したときに聴取される拡張期雑音=Austin Flint雑音と呼ばれる。低音のRumbling murmurである
僧帽弁狭窄症 MS, mitral stenosis
三尖弁狭窄症 TS, tricuspid stenosis
拡張期逆流性雑音 diastolic regurgitant murmur
大動脈弁閉鎖不全症 AR
肺動脈弁閉鎖不全症 PR
相対的肺動脈弁閉鎖不全症 relative PRを来す疾患--MS, VSD, 動脈管開存症 PDA, patent ductus arteriosus=Graham Steell雑音：肺動脈輪の広がりによる相対的肺動脈弁閉鎖不全によるもの
