膠原病：シェーグレン症候群、ベーチェット病、全身性エリテマトーデス、ウェジナー肉芽腫症
ベ−シェット病：主な症状
・口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍
・結節性紅斑様皮疹
・毛嚢炎様皮疹、にきび様皮疹、プリックテスト陽性（Needle test)
・虹彩毛様体炎、網脈絡膜炎
・精神神経症状
・消化器症状
・副睾丸炎
・関節炎
1987年厚生省ベーシェット病調査研究班の診断基準
・完全型：主症状４つ
・不全型：1.主症状3つ、2.主症状2つと副症状2つ、3.定型的眼症状と主症状1つ、4.定型的眼症状と副症状2つ
・疑い：主症状の一部が出没
・特殊病型：a)腸管（型）ベーシェット病, b)血管（型）ベーシェット病, c)神経（型）ベーシェット病
1．主症状
（1）口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍
（2）皮膚症状
・a)結節性紅斑
・b)皮下の血栓性静脈炎
・c)毛嚢炎様皮疹、座瘡様皮疹
（３）眼症状
・a)虹彩毛様体炎
・b)網膜ぶどう膜炎（網脈絡膜炎）
・c) a,bを経過したと思われる虹彩後癒着、水晶体上色素沈着、網脈絡膜萎縮、視神経萎縮、併発白内障、続発緑内障、眼球癆
（４）外陰部潰瘍
2.副症状
（１）変形や強直を伴わない関節炎
（２）副睾丸炎
（３）回盲部潰瘍で代表される消化器病変
（４）血管病変
（５）中等度以上の中枢神経病変
*参考となる検査所見
1）皮膚の針反応
2）炎症反応：赤沈値の亢進、血清CRPの陽性化、末梢白血球の増加
3）HLA-B51陽性
ベーシェット病の治療
増悪因子をを避ける：気象条件、感染、手術、外傷、月経、ストレス
う歯その他の感染巣（皮膚の膿瘍）などがある場合は、治療する。
重篤な視力障害を残しうる眼病変、生命予後に影響を及ぼす特殊病型（神経・血管・腸管ベーシェット）に対しては副腎皮質ステロイド、エンドキサン（シクロフォスファミド）、メトトレキセートなどによる積極的治療を行う。
口腔内アフタ、陰部潰瘍、皮膚病変に対してはステロイド外用を中心とした局所療法で対処する。
疼痛の強い場合や発作の頻度が高い場合には、コルヒチン、NSAIDｓを投与する。
＊コルヒチンは好中球機能を抑制する。副作用として下痢、乏精子症、月経異常、催奇形性、筋症状（こむらがえり）などがある。シェ−グレン症候群Sjogren syndrome, SjS
"Dry eye dry mouth"を特徴とする→Sicca syndrome乾燥症候群である。
・唾液腺、涙腺に代表される外分泌腺の分泌液減少による症状を呈する。
・原因は自己免疫と推定されている。
*Mikulicz病： SjSの一つの病型。涙腺、耳下腺、顎下腺の腫張。no dry mouth
SjSの症状
1) 口腔内乾燥dry mouth→齲蝕歯が高度のことが多い。
耳下腺、顎下腺の腫脹を認めることが多い。
2) 乾性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca。目がゴロゴロする感じ、灼熱感、異物感を訴え、夕方に増強する。
鼻粘膜、気道、外耳道および膣の乾燥症状が出現することがあるが患者は気づかないことが多い。
3) その他の症状
RAに類似した部位に軽度の多関節炎。
Raynaud現象（約３０％の症例）
リンパ節腫脹（約３０％の症例）（組織学的には非特異的炎症。少数例でmalignant lymphoma）
薬物アレルギー（約３０％の症例）
間質性腎炎に基づく尿細管性アシドーシスを合併することがある。
紫斑がしばしば認められる。
慢性甲状腺炎の合併による甲状腺腫。
間質性肺炎、肺線維症（約２０％の症例）
萎縮性胃炎の合併。
原発性胆汁性肝硬変症Primary biliary cirrhosis (PBC)、まれに慢性肝炎の合併。
RA, SLE, PSS, PMなどの膠原病の合併。特発性血小板減少性紫斑病の合併。
SjSの検査所見
１）Schirmer test：細長い濾紙を下眼瞼外側に挟み、涙液が浸潤していく度合いを測定する。５分で１０mm以下を陽性とする。
２）Rosebengal染色試験、Flurorescein染色試験：dry eyeのため角結膜が欠損しているのを調べる。欠損部に染色液が付着する。
３）唾液腺造影sialography：造影剤をStenon管より注入しX線撮影する。末梢部が斑点状の漏洩像になる。globular, cavitary, destructive patternを示す。
SjSの一般検査所見と自己抗体
ESR亢進
CRP上昇
高γグロブリン血症（特にIgG、IgA）
リウマチ因子 70％で陽性
細胞核成分に対する抗体が陽性
・抗核抗体（Speckled pattern） 70-80%の陽性率
・抗La/SS-B抗体 20-30％（SjSに比較的特異性が高い）
・抗Ro/SS-A抗体 50-70％
抗RNP抗体、抗セントロメア抗体、抗ミクロゾーム抗体、抗ミトコンドリア抗体
ツベルクリン反応陰性化
NK細胞機能の低下
シェーグレン症候群の診断基準
確実例
原因不明の乾燥症状があり、
１） 原因不明の乾燥性角結膜炎を認めること。*
２） 涙腺または唾液腺組織に特徴的な異常所見**を認めること。
３） 唾液腺管造影で特異的な異常所見***を認めること。
以上３項目のうち、１項目以上が認められた場合。
疑い例
原因不明の乾燥症状があり、
１）原因不明の乾燥性角結膜炎が疑われること。****
２）唾液腺分泌機能低下（ガム試験）が１０分間に10ml以下）を認めること。
３）反復性または慢性に経過し、他に原因を求めえない唾液腺腫脹。
以上３項目のうち、１項目以上が認められた場合。
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注）
*Rose-Bengal試験（＋＋）以上で、かつSchirmer試験10mm以下、または蛍光色素試験（＋）を認めること。
**小葉内導管周囲に５０個以上の単核細胞の浸潤が同一小葉内に少なくとも一カ所以上認められること。
***直径1mm以上の大小不同の点状、斑状陰影が腺内にびまん性に認められること。
**** Rose-Bengal試験（＋）で、かつSchirmer試験10mm以下、または蛍光色素試験（＋）を認めること
シェーグレン症候群の治療
増悪期：中等度以下（プレドニゾロンで15mg/日以下）の副腎皮質ステロイド投与で緩解する。減量、中止する。
寛解期：NSAIDの投与。
免疫抑制剤の投与は行わない。
乾燥症状に対して：人工涙液、人工唾液の投与。
適切な治療を行わないと、線維化する。
全身性エリテマトーデス Systemic Lupus Eythematosus (SLE)
どのような疾患か？
慢性、再燃を繰り返す、全身性疾患。
核、細胞質、細胞膜などに対する多数の自己抗体が出現する。
免疫複合体の血管基底膜への沈着により炎症が引き起こされる。
皮膚、関節、漿膜、心、肺、腎、中枢神経など多臓器がおかされる。
男女比１：９〜１０
遺伝的背景がある：HLA-Bw35, B40が日本人患者に多い
SLEの診断
１）顔面紅斑
２）円板状皮疹
３）光線過敏症
４）口腔内潰瘍
５）関節炎
６）漿膜炎
a.胸膜炎
b.心膜炎
７）腎病変
a.タンパク尿
b.細胞性円柱
８）神経学的病変
a.ケイレン発作
b.精神障害
９）血液学的異常
a.溶血性貧血
b.白血球減少
c.リンパ球減少
d.血小板減少
１０）免疫学的異常
a.LE細胞陽性
b.抗２本鎖DNA抗体陽性
c.抗Sm抗体陽性
d.梅毒血清反応陽性
１１）抗核抗体
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観察期間中に次々にあるいは同時に１１項目中４項目以上存在すればSLEの患者といえる。
SLEの誘因
１）紫外線
２）細菌、ウイルス感染
３）ある種の薬剤（プロカインアミド、ヒドララジン、メチルドーパ、フェニトイン、INHなど）SLEの病理組織学的所見
血管炎：細動脈周囲支持組織が浮腫状になり、最初、好中球、後に形質細胞、リンパ球が浸潤する。炎症が持続すると好酸性フィブリノイド物質が沈着する。核成分由来の、強く塩基性に染まるヘマトキシリン体がみられる。
病変部位には免疫グロブリン、抗原、補体、フィブリンが沈着している。これらの成分は皮膚、漿膜面、脈絡膜叢、肺実質、心内膜疣贅、脾血管、腎糸球体にも沈着。
腎病変：増殖性糸球体腎炎、膜性腎炎（糸球体基底膜が好酸性物質で一様に肥厚しWire-loop lesionと呼ばれる所見を呈する。SLEの症状の特徴
皮膚症状
顔面蝶形紅斑
Discoid型発疹(円板状皮疹）
レイノー現象
脱毛
光線過敏症
口腔、鼻咽頭、陰部粘膜の潰瘍：痛みがない
関節症状
小関節、大関節の両方をおかす、対称性の関節炎で一過性。（一部は慢性関節リウマチ様の変形が起きる、また、無菌性骨壊死によって変形することもある。
精神症状：記憶喪失、見当識の異常、知覚障害、軽度の錯乱から、軽躁状態、せん妄、精神分裂病まで多彩
漿膜炎：無菌性の胸膜炎、心膜炎、腹膜炎を生じ痛みが激しい。
心筋炎：CPK (MB type)の上昇、頻拍、ST-Tの非特異的変化、心不全。
心筋梗塞
心内膜炎
肺：肺基底部の浸潤、細気管支炎、局所性無気肺→dry cough, 低O2血症、呼吸困難。肺胞出血→喀血。
腎炎：ほとんどの患者に認められる。タンパク尿、血尿、膿尿、円柱（顆粒、赤血球）。→慢性腎不全、ネフローゼ症候群。
SLEの検査所見
正球性、正色素性貧血
白血球減少、特にリンパ球減少
血小板減少は軽度
核成分に対する抗体
抗核抗体
１本鎖および２本鎖DNAに対する抗体
核ヒストンに対する抗体
可溶性リボ核抗原に対する抗体
＊抗核抗体、抗DNA抗体は疾患活動性に平行して変動する。
血清補体価は一般に活動時減少。CH50, C3, C4は活動性に関連して減少。
Ig特にIgG, IgMが非特異的に上昇。
クリオグロブリン陽性。
ワッセルマン反応陽性（BFP）
蛋白尿SLEの治療
１）軽症例：関節炎、皮疹、発熱のみの場合
→NSAIDs、または副腎皮質ステロイドの少量投与（プレドニゾロン=PSLで15-30mg/日）
２）中等症から重症例：
血管炎、腎炎、ネフローゼ、膵炎、溶血性貧血、白血球減少、血小板減少、心内膜炎、心外膜炎、間質性肺炎、肺炎、単神経炎、多神経炎→PSL40-60mg/日
腸間膜血管炎、血栓性血小板減少性紫斑病、心筋炎、冠動脈炎、肺高血圧症、肺胞出血、肺梗塞、けいれん、昏迷、昏睡、脳血管障害、横断性脊髄炎、視神経炎、精神症状、脱髄症状→PSL60mg/日
ステロイドは炎症がおさまったら（2-4週間を要することが多い）1-2週に10％ずつ漸減する。その後は10-15mg/日で維持し、再燃したら、50％増量または前の用量にもどす。DNA抗体が上昇した場合、PSL30ｍｇを上乗せすると再燃が抑えられるとの報告がある。
ステロイド抵抗性で難治性の場合→ステロイドパルス療法（ソルメドロール500mgを500mlの輸液に溶いて3日間点滴静注する）
免疫抑制薬：
腎症→ミゾリビン（MZR、ブレディニン）
アザチオプリン、シクロスポリンA、メトトレキセート：これらはステロイドと併用される
その他の治療：
エンドキサンパルス療法
ガンマーグロブリン大量静注療法
免疫吸着療法、血漿交換療法
予後：
５年生存率約９０％。
血管炎症候群 Vasculitis syndrome
血管炎によって惹起される様々な疾患の総称。原因不明の血管壁の炎症により生ずる血管傷害と臓器の虚血を特徴とする種々の疾患の総称。
１）結節性多発動脈炎Polyarteritis nodosa (PN)
２）ウェジナ−肉芽腫症 Wegener Granulomatosis
３）アレルギ−性肉芽腫性血管炎 Allergic granulomatosis angitis Churg-Strauss Syndrome
４）巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）Giant cell arteritis (Temporal arteritis)
５）高安動脈炎 Takayasu's arteritis （大動脈炎症候群 Aortitis syndrome)
６）過敏性血管炎 Hypersensitivity angitis
７）川崎病 Kawasaki's disease
８）顕微鏡的多発性血管炎 Microscopic Polyangitis
アレルギ−性肉芽腫性血管炎 Allergic granulomatosis angitis
肺に肉芽腫を伴う血管炎を生ずる疾患。アレルギー体質が先行する。
気管支喘息、好酸球数増加が先行しその後→血管炎症候群（PN類似）となる。
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なお、ANCA関連血管炎症候群とは、抗好中球細胞質抗体（ANCA)陽性を特徴とする、ウェジナー肉芽腫症、顕微鏡的多発性血管炎、アレルギー性肉芽腫性血管炎のこと。巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）
中・大動脈の動脈炎を主徴とする原因不明の疾患。頚動脈とその分枝、特に側頭動脈がおかされる。
リウマチ性多発筋痛症を伴う：全身の筋肉のこわばりと痛み、硬直。疼痛は運動で増悪。
赤血球沈降速度（erythrocyte sedimentation rate, ESR)が極めて高値をとるのが特徴。高安動脈炎 Takayasu's arteritis
大動脈及びその分枝の大・中動脈の炎症を特徴とする。
脈なし病pulseless disease, 大動脈炎症候群aortitis syndromeとも呼ばれている。
若年者に多く、女性に多い。男女比１：７。
頭部乏血症状：めまい、失神発作、視力障害
上肢乏血症状：指の冷感、上肢易疲労感
大動脈、腎動脈狭窄症状：頭痛、めまい、息切れなどの高血圧症状
全身症状：初期に微熱の出ることがある
橈骨動脈の拍動減弱、消失、左右差
大腿動脈の拍動亢進あるいは減弱
頚部、背部、腹部などの血管雑音
眼底の花環状動静脈吻合、高血圧性変化
ESR亢進、CRP高値、高ガンマーグロブリン血症
↓
大動脈造影で確定診断過敏性血管炎
細動脈、毛細血管の血管炎をきたす。
外来抗原に対する免疫反応の結果生ずると考えられている。
病理学的には白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）が特徴。発熱、体重減少、関節痛、筋肉痛。
紫斑、丘疹、結節、潰瘍、小水疱など皮膚症状。
腎炎、胸膜炎、腹痛、脳神経症状など多彩な症状。抗リン脂質抗体症候群
Antiphospholipid syndrome (APS)
抗リン脂質抗体（＝抗カルジオリピン抗体やループスアンチコアグラント）陽性
＋
動静脈血栓症
子宮内胎児死亡（習慣流産）
アスピリン、ヘパリン、ワルファリンなどの抗血栓薬を投与。結節性多発動脈炎Polyarteritis nodosa (PN)
若・中年の男性に好発
男女比２：１
Immune complexの関与が考えられている。
中・小動脈がおかされ、
急性期に：動脈筋線維の腫脹、内膜浮腫、血管腔の狭小、ついでフィブリノイド変性、好中球、単球の浸潤。内外弾性板は断裂し、最終的に血管腔の狭窄と動脈瘤の形成をみる。壊死に陥った血管壁と外膜は膠原性肉芽組織に置換される
PNの診断基準
●Major symptoms
1. fever (over 38℃, more than 4 weeks)
2. weight loss (more than 6 Kg within 6 months)
3. Polyarthralgia
4. Multiple myalgia, low muscle strength
5. Hypertension
6. Rapidly progressive nephritis
7. Cerebral hemorrage, cerebral infarction
8. Multiple mononeuritis
9. Ischemic heart disease, pericarditis
10. Pleuritis, lung hemorrage, pneumonitis
11. Gastrointestinal bleeding, infarction.
12. Subcutaneous nodules, purpura, ulcer, gangrene
●Histopathology
Necrotizing angitis of muscular type arteries
●Angiographical findings
Multiple aneurysms of abdominal aorta branches
●Helpful laboratory findings
1. Leukocytosis (>10,000/micro l)
2. Increased platelet count (>400,000/micro l)
3. Increased ESR
4. Increased CRP
●Diseases to be ruled out
1.アレルギー性肉芽腫性血管炎
2.ウェジナー肉芽腫症
3.過敏性血管炎
4.膠原病（SLE, RA）
5.川崎病
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判定
１）主要症候２項目以上と組織所見のあるもの：確定的
２）主要症候１、２とその他の症候が５項目以上：疑い
３）主要症候２項目以上と血管造影所見のあるもの：疑い
PNの治療
発症後３カ月以内の十分な治療が予後に影響する。
死因は腎不全が多い。
ステロイドと免疫抑制剤投与により治療。（他の血管炎症候群についても同様である）
プレドニゾロン６０から８０mg/day
シクロフォスファミド１から２mg/Kg/day
抗凝固薬、抗血小板薬、血管拡張薬
感染症の予防対策
血漿交換療法ウェジナー肉芽腫症（Wegener肉芽腫症）
上気道（鼻）、下気道（肺）、腎に肉芽腫を伴う壊死性血管炎をみる原因不明の疾患。まれ。発症は男女差なし。
３徴 Trias
１）全身の壊死性肉芽腫性血管炎
２）上気道と肺の壊死性肉芽腫
３）壊死性半月体形成腎炎
PNと同様の全身症状、皮膚症状
＋
鼻閉、化膿性、血性の鼻汁、副鼻腔の疼痛
鼻粘膜に潰瘍、鼻中隔穿孔、進行すると鞍鼻
副鼻腔炎
眼球突出、眼痛、視力低下
結膜炎
耳漏、耳痛、耳閉、聴力低下、慢性中耳炎
咽喉頭痛、潰瘍、嗄声、乾性咳
めまい、難聴
８５％に糸球体腎炎
抗好中球細胞質抗体（ANCA）の内プロテイナーゼ-3（PR-3）を対応抗原とするPR3-ANCA (c-ANCA)がWGに疾患特異性が高く、診断、治療効果の判定、再発の判定に有用である。
早期にPSL, Cyclophosfamideを高用量投与により70％の症例で寛解導入が可能である。
有効な治療が施されない場合、90％以上が2年以内に呼吸不全や腎不全で死亡する。
重複症候群 Overlap syndrome
膠原病の重複例、移行例のこと。単一の疾患ではない。
混合性結合織病Mixed connective tissue diseaseはその一つの病型で、SLE, PSS, PM, DMの所見が混在し、特異的な抗核抗体（抗U1RNP抗体）が陽性。