消化器疾患：腹膜疾患、感染性腸炎、炎症性腸疾患、大腸ポリープ・癌、過敏性腸症

腹膜疾患

●Sponataneous bacterial peritonitis (SBP)

腹腔内に外科手術による治療が必要な病変（潰瘍の穿孔、虫垂炎、憩室炎、腹腔内膿瘍など）が無いにもかかわらず（すなわち二次性ではない）、細菌感染を伴う腹水が存在する状態。

進行肝硬変症に伴う腹水貯留の際に起きうる。

腹水の細菌培養が陽性。
腹水の白血球数≧250/mm3

症状：発熱、（軽度の）持続性の腹痛、軽度の精神状態の変化（connect-the-number test >50秒）、軽度の腹部の圧痛、下痢、麻痺性イレウス、低血圧、低体温（進行した場合）、

治療：細菌の感受性試験の結果がわかる前に広域スペクトラムの抗菌薬（Cefotaximeなどの第3世代セフェム系）の投与を開始する（１A)。5日投与し腹水の白血球数<250/mm3であれば投与中止。

予防：SBPの既往の肝硬変症患者に、新キノロン系（norfloxacin 400gm/日など）の長期投与。消化管出血の肝硬変患者のばあい、入院時に予防的にIVで抗菌薬を投与。出血がコントロールされたら、norfloxacin 400mgを1日2回経口投与、7日まで）。

●腹膜偽粘液腫 Pseudomyxoma peritonei

腫瘤内にゼラチン状の物質が貯留し、腹膜表面にムチン様の転移巣を作る。腹囲の増大が発見のきっかけになる。虫垂に原発することが多い。巨大になることがある。

●腹水の鑑別診断アルゴリズム

	腹水穿刺
	↓	↓	↓	↓
肉眼所見	黄色透明水様透明黄色混濁	血性	乳濁	褐色
	↓	↓	↓	↓
特定の検査または細胞数の訂正	↓	白血球/750赤血球－1 多形核白血球/250赤血球－1	トリグリセライド濃度	ビリルビン濃度
	↓	↓	↓	↓
	－	－	－	－	－	－
白血球数/mm3			＜500			≧500
			↓	→		↓
多形核白血球数/mm3			＜250			≧250
	「	←	↓	「	←	↓（PMN≧50％）	↓（PMN＜50％）		↓（PMN＜50％）
血清－腹水アルブミン濃度差（g/dL)	≧1.1		＜1.1	≧1.1		<1.1	≧1.1		＜1.1
	－	－	↓	－	－	↓	↓	－	↓	－
	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓
その他の検査	総蛋白＜2.5g/dL	総蛋白≧2.5g/dL	総蛋白＜2.5g/dL	単一培養細菌、総蛋白＜1g/dL、グルコース>50mg/dL, LDH<225U/L	複数培養細菌、総蛋白＞1g/dL、グルコース＜50mg/dL, LDH≧225U/L	腹水アミラーゼ＞100	細胞診陽性	結核菌培養実施	細胞診陽性	結核菌培養実施
	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓	↓
	合併症のない肝硬変の腹水	心性腹水	ネフローゼ症候群	SBP	二次性細菌性腹膜炎	膵性腹水	門脈圧亢進を伴う癌性腹膜炎	肝硬変を伴う結核性腹膜炎	癌性腹膜炎	結核性腹膜炎
	↓	↓	↓	↓	↓	↓	→	→	↓	↓
	腹部超音波and/or肝生検	胸部X線撮影および心エコー	24時間尿蛋白量	抗菌薬の臨床的反応	立位正面腹部撮影	膵中心の腹部CTスキャン			原発巣の探索	腹腔鏡下生検組織の結核菌培養
					↓					↓
					消化管穿孔・破裂の場合は外科手術考慮					抗結核治療

腸炎

分類
1.感染性腸炎
2.抗生物質起因性腸炎
　偽膜性腸炎：Clostridium difficile が関与
　急性出血性大腸炎：Klebsiella oxytoca が関与
3.炎症性腸疾患(IBD: inflammatory bowel　disease)
　潰瘍性大腸炎(UC: ulcerative colitis)
　クローン病(Crohn's disease)
4.非感染性腸炎
　放射線照射性大腸炎
アレルギー性腸炎
虚血性腸炎
その他

潰瘍性大腸炎 Ulcerative colitis

●原因不明：自己免疫？
再燃と緩解を繰り返す慢性疾患。
●大腸に直腸から連続性に潰瘍が多発する→粘血便、下痢、発熱、腹痛
●注腸X線検査、直腸鏡、大腸鏡で多発性の潰瘍、偽性ポリープを認める：直腸炎、左側大腸炎、全大腸炎。
●重症度に応じて、サラゾピリン、ステロイド、免疫抑制剤（シクロスポリンAなど）を投与。

クローン病 Crohn's disease

●原因は不明。自己免疫、特にマクロファージの異常が関与している。
●縦走潰瘍が特徴。大腸のみならず小腸もおかされる。
●腹痛、下痢、血便。肛門病変。瘻の形成が起こることもある（腸管の間、腸管と腹壁、腸管と膣）。回盲部病変が多い。
●Elementary diet投与、ステロイド、6-MP、手術。TNF-α阻害薬 Infliximab（TNF-αに対するモノクローナル抗体）の有効性が証明され、日本でも使用可能。

大腸ポリープ Colonic polyp

●単発、複数　←→　●ポリポーシス
●腺腫 Adenoma：Colonic polypの80%を占める。大腸癌の大部分が腺腫を母地として発生する＝adenoma-carcinoma sequence。腺管腺腫＜腺管絨毛腺腫＜絨毛腺腫の順に癌化率が高い。
●検便（便潜血反応）、注腸Ｘ線検査、大腸鏡。
＊内視鏡的ポリペクトミーで切除する。

消化管ポリポーシス

●Peutz-Jeghers症候群：食道を除く全消化管にポリープが多発。口唇、口腔粘膜、四肢末端部に米粒大の黒褐色の色素斑が左右対称にできる。癌の高危険群で卵巣、肺、子宮など他臓器の癌による死亡も多い。
●大腸腺腫症または家族性大腸腺腫症 Adenomatosis coli or familial adenomatotis coli：大腸全域に１００個以上のポリープが発生。他の消化管、骨、皮膚、眼の病変も高率に認められる。十代に大腸切除。

大腸癌のスクリーニング

リスクファクターの評価を行う

リスクファクターがないリスクが平均的な人の場合：
５０歳になったらスクリーニングを開始する
方法１
便潜血反応を１年に１回
S状結腸鏡を５年に１回→腺腫性ポリープあるいは癌が見つかった場合、必ず全部生検を行い、その後、大腸鏡でポリペクトミーを行う、癌に対しては状況に応じた治療を行う、大腸全体を見て他の部位に病変があるかどうか明らかにする、腺管腺腫性ポリープで５mm以下の場合には、経過観察するか大腸鏡を施行するか患者と相談して決める。

方法２
５年に１回便潜血反応とS状結腸鏡を一緒に施行する

（方法３
注腸X線検査（Ba Enema）を５－１０年に１回施行する

方法４
大腸鏡を１０年に１回施行する）

リスクのある人はより若い年齢からスクリーニングを開始し、より頻度を高くする。

（FAPでは思春期以後毎年S状結腸鏡を施行し、線腫性ポリープが多数ある場合、大腸摘出を考慮する）。

大腸癌

●症状：腹痛４４%、便通の変化４３%、血便または黒色便４０%、衰弱２０%、消化器系の症状を伴わない貧血１１%、体重減少６%
その他の症状：隣接臓器への浸潤やFistulaの形成、FUO、腹腔内膿瘍あるいは後腹膜膿瘍、Streptococcus bovisやClostridium septicumによる敗血症、原発不明癌の６%は大腸癌が原因

●直腸、結腸の上皮性悪性腫瘍、殆ど腺癌。
●早期癌は隆起型が多い。進行癌は潰瘍限局型が多い。多発することが多い。
●高脂肪、高蛋白、低線維食と関連がある。
●多段階発癌のモデル：さまざまなoncogeneの活性化と、癌抑制遺伝子(p53など）の欠失。
●Adenoma-carcinoma sequence; De novo cancer
●肝転移が多い→超音波検査、CT；注腸X線検査、コロノスコピー

●ポリペクトミー、外科的切除。

●腸閉塞、穿孔は予後が悪い、結腸癌の場合、症状の数が多いほど予後が悪い、症状の続いた期間は予後と関係がない。

●リスクファクター
１.家族性腺腫性ポリポーシス、２.遺伝性非ポリポーシス性大腸癌、３.年齢、４．家族歴、５.炎症性腸疾患、６.糖尿病、７.その他：大腸癌の既往歴、喫煙、１cm以上の大腸ポリープの既往歴、腺管絨毛腺腫/絨毛腺腫ポリープの既往（特に多発性）、骨盤腔放射線照射の既往、アクロメガリー
●抑制因子
１.フルーツ、野菜の十分な摂取、２.定期的な運動、３.アスピリン、NSAIDの定期的服用、４.閉経以後の女性ではホルモン補充療法、５.その他：葉酸、カルシウム、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン系薬剤）

食餌性線維の追加は大腸癌発生を抑制しない。

ステージと予後

●Dukesのステージ分類
A：粘膜内、粘膜筋板の上にとどまり、リンパ節への転移はない
B１：粘膜固有層まで浸潤、しかし傍大腸脂肪織の上にとどまり、リンパ節への転移はない
B2：傍大腸脂肪織まで浸潤、リンパ節への転移はない
C1：B1と同じ浸潤＋リンパ節転移あり
C2：B2と同じ浸潤＋リンパ節転移あり
D：遠隔転移

●TNMステージ分類
Stage 0 : Carcinoma in situ; above muscularis mucosae (mm)
Stage I : T1 - through mm into submucosa; above muscularis propria (mp); N0, M0
T2 - into mp; above pericolic fat; N0, M0

Stage II : T3 - through mp into subserosa or perirectal tissues; N0, M0
T4 - through serosa or invasion into adjacent organs tissues; N0, M0

Stage III : Any T; N1 = 1-3 positive regional lymph nodes; M0
Any T; N2 = 4 or more positive regional lymph nodes; M0
Any T; N3 = any positive lymph node along a named blood vessel; M0

Stage IV : Any M1 = presence of distant metastases

N0 = no involvement of lymph nodes
M0 = no distant metastases

●ステージ分類と予後

５年生存率
Dukes A ９７%； B1 ７８%； B2 78%； C1 ７４%；C2 ４８%； D ４%

TNM
Stage ０１００%
Stage I T1 ９７%、T2 ９０%
Stage II T3 ７８%、T4 ６３%
Stage III Any T；N1 ６６%
N2 ３７%
N3 ？？
Stage IV ４%

他の悪性腫瘍

●カルチノイド carcinoid：胃、十二指腸、直腸に多い。異型度が低く、発育が遅い。細胞内に分泌顆粒があるのが特徴。肝転移あり。
●悪性リンパ腫 malignant lymphoma：リンパ節以外に発生するMLの20%が消化管に発生。Non-Hodgkin型が多い。潰瘍形成あるいは隆起性病変を形成。
●平滑筋肉腫 leiomyosarcoma

過敏性腸症候群 IBS

●Irritable Bowel Syndrome
●腸管の機能的な過敏症を特徴とする疾患。腸管の運動、緊張、分泌機能の亢進の結果、便秘、下痢などの便通異常、腹痛、不定の胃腸症状を呈する。
●心理社会的な要因が重要
●精神安定剤（minor tranquilizer）を投与することもある。

イレウス

Intestinal obstruction
腸管内容の通過が障害された状態：腹痛、悪心、嘔吐、便秘、排ガスの停止、鼓腸。
●機械的イレウス：
　閉塞性（単純性）イレウス- 腫瘍、癒着（術後など）
　絞扼性（複雑性）イレウス- ヘルニア嵌頓、腸重積、S状結腸軸捻転など、腸間膜血管の血行停止を来たし、重篤になる。
●機能的（麻痺性）イレウス：
　腹膜炎、開腹術直後など。
●腹部単純X線撮影
●禁食、輸液、胃管、イレウスゾンデの挿入