腹膜疾患

●Sponataneous bacterial peritonitis (SBP)

腹腔内に外科手術による治療が必要な病変（潰瘍の穿孔、虫垂炎、憩室炎、腹腔内膿瘍など）が無いにもかかわらず（すなわち二次性ではない）、細菌感染を伴う腹水が存在する状態。

進行肝硬変症に伴う腹水貯留の際に起きうる。

腹水の細菌培養が陽性。
腹水の白血球数≧250/mm3

症状：発熱、（軽度の）持続性の腹痛、軽度の精神状態の変化（connect-the-number test >50秒）、軽度の腹部の圧痛、下痢、麻痺性イレウス、低血圧、低体温（進行した場合）、

治療：細菌の感受性試験の結果がわかる前に広域スペクトラムの抗菌薬（Cefotaximeなどの第3世代セフェム系）の投与を開始する（１A)。5日投与し腹水の白血球数<250/mm3であれば投与中止。

予防：SBPの既往の肝硬変症患者に、新キノロン系（norfloxacin 400gm/日など）の長期投与。消化管出血の肝硬変患者のばあい、入院時に予防的にIVで抗菌薬を投与。出血がコントロールされたら、norfloxacin 400mgを1日2回経口投与、7日まで）。

●腹膜偽粘液腫 Pseudomyxoma peritonei

腫瘤内にゼラチン状の物質が貯留し、腹膜表面にムチン様の転移巣を作る。腹囲の増大が発見のきっかけになる。虫垂に原発することが多い。巨大になることがある。

●腹水の鑑別診断アルゴリズム

	腹水穿刺
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肉眼所見	黄色透明水様透明黄色混濁	血性	乳濁	褐色
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特定の検査または細胞数の訂正	↓	白血球/750赤血球－1 多形核白血球/250赤血球－1	トリグリセライド濃度	ビリルビン濃度
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	－	－	－	－	－	－
白血球数/mm3			＜500			≧500
			↓	→		↓
多形核白血球数/mm3			＜250			≧250
	「	←	↓	「	←	↓（PMN≧50％）	↓（PMN＜50％）		↓（PMN＜50％）
血清－腹水アルブミン濃度差（g/dL)	≧1.1		＜1.1	≧1.1		<1.1	≧1.1		＜1.1
	－	－	↓	－	－	↓	↓	－	↓	－
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その他の検査	総蛋白＜2.5g/dL	総蛋白≧2.5g/dL	総蛋白＜2.5g/dL	単一培養細菌、総蛋白＜1g/dL、グルコース>50mg/dL, LDH<225U/L	複数培養細菌、総蛋白＞1g/dL、グルコース＜50mg/dL, LDH≧225U/L	腹水アミラーゼ＞100	細胞診陽性	結核菌培養実施	細胞診陽性	結核菌培養実施
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	合併症のない肝硬変の腹水	心性腹水	ネフローゼ症候群	SBP	二次性細菌性腹膜炎	膵性腹水	門脈圧亢進を伴う癌性腹膜炎	肝硬変を伴う結核性腹膜炎	癌性腹膜炎	結核性腹膜炎
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	腹部超音波and/or肝生検	胸部X線撮影および心エコー	24時間尿蛋白量	抗菌薬の臨床的反応	立位正面腹部撮影	膵中心の腹部CTスキャン			原発巣の探索	腹腔鏡下生検組織の結核菌培養
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					消化管穿孔・破裂の場合は外科手術考慮					抗結核治療