医療の安全システムデザインの戦略

1)過誤を予防する

機関、機構とマネージメント、労働環境、医療チーム、個々のチームメンバー、仕事、患者、それぞれの要因を考慮したデザイン。

2)過誤を見えるようにする

過誤が見えるようにするということの例:処方を薬剤師がチェックする、つまりダブルチェック;看護婦の薬剤量の計算をもう一人の看護婦がチェックしたり、コンピュータがチェックする;患者にどのような検査や治療をするか十分解説しておくと、患者が過誤を指摘することも可能になる。過誤が見えるようになっていれば、それをとらえて止めることが出来る。

3)過誤の影響を緩和する

過誤が検出されずに進んでいった際に、それを戻したり、止めたりできるプロセスがプロセス全体の中のどこかにふくまれていれば、患者に行く前に押さえられる。たとえば、薬剤投与の際に、その作用を無毒化する薬剤が脇においてある。