スイスチーズモデル
過誤発生の
スイスチーズ
モデル:
事故を起こす原因が発生しても、どこかの防御機構に止められる場合には、事故は発生しない。しかし、いずれの防御機構にも、どこかに
穴
があいており、たまたま穴の位置が
重なる
と、事故発生まで到達してしまう。