手術の例

意志の疎通の問題:

チームに患者の問題を伝達することがうまく出来ていない:たとえば、外科医が麻酔科医に血圧が変化した場合の薬剤の使用について話していない。
・別の選択肢について議論していない。

リーダーシップの問題:
・手術室におけるリーダーシップを確立していない。

人間関係、争い:
敵意不満をあからさまにする−たとえば、患者に自然気胸が起きたとき、外科医と麻酔科医が手術を中止するかどうかについて争う

準備、計画、警戒:
・ 治療計画の変更について計画を立てていない。
・ 状況やチームの他の活動についてのモニタリングをきちんとしていない−たとえば、モニターの電源が切られた後、麻酔科医が血圧の低下に気づかない。